Blizne Jasińskiego, dnia ……………

  …………………………………………………………..      

 (imię i nazwisko rodzica)
………………………………………………………………
                 (adres)
………………………………………………………………
                ( telefon)

UPOWAŻNIENIE

Upoważniam do odbierania z przedszkola mojego
 
dziecka……………..…………………………., następujące osoby:

L.p.	Imię i nazwisko osoby upoważnionej	Seria i numer dowodu osobistego	Stopień pokrewieństwa	
1	
			
2	
			
3	
			
4	
			
5	
			
6	

upoważnienie jest ważne od ……………………….. 

                                                 

                                             Podpis rodzica